• Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)

  • Por favor conteste las siguientes preguntas teniendo en cuenta el comportamiento que su hijo/a presenta usualmente. Si ha notado cierto comportamiento algunas veces, pero no es algo que hace usualmente, por favor conteste no. Conteste cada una de las preguntas la palabra si o no como respuesta. Muchas gracias.

     

  • CONSENTIMIENTO INFORMADO

    Al proporcionar su información, usted acepta que DePelchin Children's Center recopile y mantenga sus datos en una base de datos segura. La información contenida en las evaluaciones del desarrollo es confidencial y se utilizará únicamente con fines de evaluación. Los resultados de las evaluaciones solo se compartirán con usted a la dirección de correo electrónico y/o información de contacto que proporcione.

  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Fecha de nacimiento del niño/a
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿Le han hecho alguna vez a su hijo/a una prueba para detectar retrasos en el desarrollo?

  • La prueba de desarrollo no proporciona un diagnóstico ni identifica a los niños con problemas de desarrollo, sino que ayuda a los padres o cuidadores a determinar si es necesaria una evaluación adicional por parte de un médico u otro profesional. Los resultados de la prueba se le enviarán una vez completada. La prueba es gratuita.

     
    ** La prueba MCHAT debe usarse para niños de 16 a 30 meses. 
     
    ** La prueba ASQ debe usarse para niños de 1 a 60 meses. Utilice una prueba que se ajuste a la edad actual del niño. 

  • 1. ¿Si usted señala un objeto del otro lado del cuarto, su hijo/a lo mira? (POR EJEMPLO ¿Si usted señala un juguete o un animal, su hijo/a mira al juguete o al animal?)
  • 2. ¿Alguna vez se ha preguntado si su hijo/a es sordo/a?
  • 3. ¿Su hijo/a juega juegos de fantasía o imaginación? (POR EJEMPLO finge beber de una taza vacía, finge hablar por teléfono o finge darle de comer a una muñeca o un peluche)
  • 4. ¿A su hijo/a le gusta treparse a las cosas? (POR EJEMPLO muebles, escaleras o juegos infantiles)
  • 5. ¿Su hijo/a hace movimientos inusuales con los dedos cerca de sus ojos? (POR EJEMPLO ¿Mueve sus dedos cerca de sus ojos de manera inusual?)
  • 6. ¿Su hijo/a apunta o señala con un dedo cuando quiere pedir algo o pedir ayuda? (POR EJEMPLO señala un juguete o algo para comer que está fuera de su alcance)
  • 7. ¿Su hijo/a apunta o señala con un dedo cuando quiere mostrarle algo interesante? (POR EJEMPLO señala un avión en el cielo o un camión grande en el camino)
  • 8. ¿Su hijo/a muestra interés en otros niños? (POR EJEMPLO ¿mira con atención a otros niños, les sonríe o se les acerca?)
  • 9. ¿Su hijo/a le muestra cosas acercándoselas a usted o levantándolas para que usted las vea, no para pedir ayuda sino para compartirlas con usted? (POR EJEMPLO le muestra una flor, un peluche o un camión/carro de juguete)
  • 10. ¿Su hijo/a responde cuando usted le llama por su nombre? (POR EJEMPLO ¿Cuando usted lo llama por su nombre: lo mira a usted, habla, balbucea,o deja de hacer lo que estaba haciendo?)
  • 11. ¿Cuándo usted le sonríe a su hijo/a, él o ella le devuelve la sonrisa?
  • 12. ¿ A su hijo/a le molestan los ruidos cotidianos? (POR EJEMPLO ¿Llora o grita cuando escucha la aspiradora o música muy fuerte?)
  • 13. ¿Su hijo/a camina?
  • 14. ¿Su hijo/a le mira a los ojos cuando usted le habla, juega con él/ella o lo/la viste?
  • 15. ¿Su hijo/a trata de imitar sus movimientos? (POR EJEMPLO decir adiós con la mano, aplaudir o algún ruido chistoso que usted haga)
  • 16. ¿Si usted se voltea a ver algo, su hijo/a trata de ver que es lo que usted está mirando?
  • 17. ¿Su hijo/a trata que usted lo mire? (POR EJEMPLO ¿Busca que usted lo/la halague, o dice “mirame”?)
  • 18. ¿Su hijo/a le entiende cuando usted le dice que haga algo? (POR EJEMPLO ¿Su hijo/a entiende “pon el libro en la silla” o “tráeme la cobija” sin que usted haga señas?)
  • 19. ¿Si algo nuevo ocurre, su hijo/a lo mira a la cara para ver cómo se siente usted al respecto? (POR EJEMPLO ¿Si oye un ruido extraño o ve un juguete nuevo, se voltearía a ver su cara?)
  • 20. ¿ A su hijo/a le gustan las actividades con movimiento? (POR EJEMPLO Le gusta que lo mezan/columpien, o que lo haga saltar en sus rodillas)

  • Scoring

    YES RESPONSES TO QUESTIONS 2, 5, 12 and NO RESPONSES TO ALL OTHER QUESTIONS indicates ASD risk.

    ONE point for each item that indicates ASD risk.

    LOW-RISK: Total Score is 0-2; if child is younger than 24 months, screen again after second birthday. No further action required unless surveillance indicates risk for ASD.

    MEDIUM-RISK: Total Score is 3-7; Administer the Follow-Up (second stage of M-CHAT-R/F) to get additional information about at-risk responses. If M-CHAT-R/F score remains at 2 or higher, the child has screened positive. Action required: refer child for diagnostic evaluation and eligibility evaluation for early intervention. If score on Follow-Up is 0-1, child has screened negative. No further action required unless surveillance indicates risk for ASD. Child should be rescreened at future well-child visits.

    HIGH-RISK: Total Score is 8-20; It is acceptable to bypass the Follow-Up and refer immediately for diagnostic evaluation and eligibility evaluation for early intervention.

  • For Help Me Grow staff only:

  • On-Site Developmental Screening
  • Educational resources provided
  • Should be Empty: